خانه / برای همکاران دندانپزشک / آینده اندودنتیکس چه خواهد شد؟
آینده ی اندو
آینده ی اندو

آینده اندودنتیکس چه خواهد شد؟

(مطلب ویژه همکاران دندانپزشک)

حتی اندودنتیست‌های متعصب هم در مورد آینده درخشان علم اندودنتیکس نمی توانند با قاطعیت نظر بدهند. زمانی که ایمپلنت‌ها به دندانپزشکی معرفی شدند، نگرانی‌ها در مورد آینده این رشته افزایش یافت. بعضی فروشندگان ایمپلنت و جراحان ایمپلنت این جمله طنز را بیان می کنند که ” اندو صرفا یک فضانگهدار عالی برای ایمپلنت‌های آینده خواهد بود!” . در یک سخنرانی جنجالی دکتر گری کار(( Gary Carr و دکتر وینستون چی ( Winston Chee) موضوع صحبت های خود را به “مرگ اندودنتیکس” اختصاص دادند و از آن به عنوان یک زامبی یاد کردند! مطلبی که در ادامه می خوانید، آینده اندودنتیکس را از جنبه‌های مختلف مورد بررسی قرار می دهد. البته با سرعت خارق العاده علم، پیش بینی در مورد آینده رشته ای مانند اندو بسیار دشوار و تقریبا غیرممکن است. اما روند کنونی می تواند سرنخ‌هایی را در مورد آینده این رشته به دست بدهد.جمله معروفی وجود دارد که می گوید، بهترین روش برای پیش بینی زمان آینده، درک زمان حاضر می باشد. مطلبی که هم اکنون در حال خواندن آن هستید، کلی بوده و کشور و شرایط مکانی خاصی را شامل نمی شود. خواننده حق دارد که معترض مقایسه شرایط کشو‌ر‌های پیشرفته و جهان سوم در این توضیح کلی باشد. ولی آن چه منظور و هدف نگارنده بوده است شمای کلی آینده علم اندودنتیکس (Mainstream)، صرف نظر از ویژگی‌های جغرافیایی و مکانی می باشد. کما اینکه در کشور ما ایران علیرغم اینکه در طبقه بندی کشو‌رهای جهان سوم قرار داریم، علم اندودنتیکس به روز و حتی بالاتر از سطح بسیاری از کشورهای جهان اول دنیا ارائه می شود.

نگاهی به گذشته:
در دو دهه اخیر دو تحول بزرگ در اندودنتیکس را شاهد بوده ایم.اولی در حیطه ابزار و تکنولوژی ( معرفی فایل های نیکل تیتانیوم و معرفی بزرگنمایی به اندودنتیکس) و دومی تغییر رویکرد بیولوژیک اندو در کاهش تعداد جلسات درمان و کاهش استفاده از مواد داخل کانالی به مدت طولانی بوده است. دانش اندو البته روزهای تاریک غلبه تئوری focal infection را هم شاهد بوده است. هنوز هم که هنوز است علیرغم نتایج تمامی مطالعات، دندانپزشکی به اصطلاح “بیولوژیک” (هولیستیک) بنیان های اندودنتیکس معاصر را زیر سوال می برد.
زمانی بزرگترین دغدغه دندانپزشکان این بود که بتوانند پزشکان را قانع کنند که آرتروز ، سرطان ، عفونت ریه و شکست های پزشکی ربطی به عفونت دندان یا دندان عصب کشی شده ندارد! به این ترتیب دندانپزشکان با کمک اندودنتیکس توانستند میلیون میلیون دندان را از کشیده شدن نجات دهند. ارزش این درمان در دوران “ماقبل ایمپلنت” ممکن است برای دندانپزشکان امروز غیرقابل درک باشد! دندانپزشکی امروز برای بقا و حضور خود مدیون اندودنتیکس و غلبه نظر “درمان کانال ریشه” بر نظریه عفونت کانونی و پیروزی اندودنتیکس بر پزشکی انعطاف ناپذیر و دگم آن دوران است.
تا همین دو دهه اخیر، وقتی دندان Terminal End کشیده میشد، تنها گزینه بیمار و دندانپزشک پروتزهای پارسیل زمختی بود که برخی از بیماران نداشتن آن ها به داشتنشان ترجیح می دادند! اندودنتکیس در این زمان نه تنها یه دانش انقلابی بلکه یک “ارزش” به شمار می آمد.هنوز هم که هنوز است تنها آلترناتیو اندو، کشیدن دندان است و ما اندودنتیست ها دوست داریم ایمپلنت را آلترناتیوی پروتزی برای جایگزینی دندان از دست رفته به شمار می آوریم.

آیا بزرگنمایی ، ابزارهای اولتراسونیک وفایل های نیکل تیتانیوم در اندودنتیکس نکته انحرافی هستند؟
استفاده از بزرگنمایی در اندودنتکیس نیازمند تغییر حفره دسترسی به نحوی است که بتوان اوریفیس را با یک زاویه مستقیم و بدون مانع مشاهده کرد. هر قدر هم که ما اندودنتیست‌ها درصدد انکار قضیه باشیم، نمی توانیم منکر این قضیه شویم که بدون یک حفره دسترسی خوب ( بخوانید ازبین رفتن حجم بیشتری از ساختار دندان) نمی توان از بزرگنمایی به نحو مطلوب استفاده کرد. همین قضیه البته پروگنوز درمان‌های اندودنتکیس را تا حد زیادی بالا می برد.اما به چه بهایی؟ قربانی شدن پروگنوز پروتزی دندان! در مورد استفاده از فایل‌های NiTi هم همین قضیه صادق است. گشادسازی زیاد کرونالی ، ایجاد یک فضای بزرگ در فضای کانال که بتوان آن را به شکل زیبا و چشمگیر آبچوره کردبا فایل های NiTi ممکن شده است.البته هدف بیولوژیک رساندن ماده شست‌و‌شو به آپکس و ایجاد سیل مناسب هم این توجیه را پشتیبانی کرده است. نوک های اولتراسونیک و بزرگنمایی به نظر می رسید که در ابتدا بتوانند پروگنوز جراحی های رتروگرید را بهبود ببخشند. اما اتفاقی که افتاد این بود که یک “پارادایم شیفت” در اندو ایجاد شد و “درمان مجدد اورتوگرید” – در هر زمان و هر شرایط- جای جراحی رتروگرید را گرفت.حتی موارد مسلم نیازمند جراحی آپیکو “ابتدا” باید درمان مجدد اورتوگرید شوند تا به اصطلاح “موفقیت” آن‌ها افزایش یابد.
عدم انتخاب جراحی به عنوان گزینه اول، در موارد مشکلات آپیکالی مسلم ، مانند لج آپیکالی، پرفوراسیون آپیکالی، عدم امکان دسترسی به کرو آپیکالی به جز اسراف منابع و کاهش پتانسیل پروتزی دندان و مستعد کردن آن برای شکستن نتیجه دیگری در بر ندارد. ما اندودنتیست ها در دانشکده‌ها برای جراحی حرفه ای آپیکواکتومی تربیت نمی شویم و سعی داریم درمان ها را به سمتی هدایت کنیم که عدم مهارت خود را در جراحی با درمان های “اورتوگرید” جبران کنیم.
اندودنتیکس اما با این رویکرد تبدیل به رشته ای می شود که به طور مستقل فقط درصدد افزایش موفقیت خود بوده و از اهداف کلی دندانپزشکی (حفظ اکلوژن بیمار، امکان فانکشن برای انسان ها در طولانی مدت) ،غافل می شود. تخصصی شدن کار، باعث می شود که ملاحظات پروتزی- پریودنتال کمتری را در کارمان لحاظ کنیم.آینده پروتزی – پریودنتال درمان خود را کمتر ارزیابی کنیم و در تصمیم گیری هایمان صرفا پروگنوز ” اندو ” درمان هایمان را لحاظ کنیم.
درمان‌های یک جلسه ای امروزه جای خود را به درمان‌های دو و چند جلسه ای داده است.اهداف بیولوژیک اندو ( از بین بردن میکروارگانیسم ها) با ظهور فایل های نیکل تیتانیوم بیشتر با آماده سازی کافی و بیشتر از کافی(!) در صدد تحقق یافتن است. بیشتر تحقیقات، مطالعات و تکنولوژی های عرضه شد در عرصه مکانیکال درمان ریشه می باشد تا بیولوژیک. حتی تکنولوژی های جدیدی که امیدی در عرضه آن ها به برآورده کردن اهداف بولوژیک درمان ریشه بود، نتوانسته اند که کارآمدی خود را در درمان ریشه ثابت کنند.(مانند لیزرهای اندو). درمان های دو یا چند جلسه ای هم که بر جنبه بیولوژیک درمان تاکید داشتند کمتر انجام می شوند. تکنولوژی های جدید و شرکت های سازنده با معرفی ابزارهای جدید که صرفا هدف کاهش “زمان” را نشانه گرفته اند، دندانپزشکان را از اهداف بیولوژیک خالص درمان منحرف می کنند.در همین چند سال اخیر، تعداد فایل های ست های روتاری روز به روز کمتر شده و اکنون با رواج فایل های روتاری تک فایل، تک سایزِ تک طول(single length) مواجهیم! سلتزر،بایندورف، بِندر، ترابی نژاد و سایر بزرگان اندو هرگز بحثی را در مورد “سرعت ” انجام درمان ریشه مطرح نکرده اند! اما جریان حاکم بر اندودنتیکس معاصر عرضه محصولات و تکنولوژی‌هایی است که نه الزاما به بهبود کیفیت درمان ها،بلکه فقط به افزایش سرعت شروع تا خاتمه درمان اندو می انجامند! ما بیش از آن که به فکر رعایت اصول اندو باشیم، تکنولوژی‌هایی را در جهت کاهش مدت زمان آماده سازی ریشه و پرکردن آن را می آزماییم! اندودنتیکس قبل از آن که نگران تهدید شدن و تحدید شدن توسط ایملنت باشد، باید نگران به خطر افتادن پایه های خود و کاهش موفقیت درمان های اندودنتیکس به دلیل عدم رعایت اصول پایه ای بیولوژیک اندو باشد. بازگشت به اصول شاید بزرگترین نیاز دانش اندودنتیکس معاصر باشد.
امروزه بسیاری از مبلغین اندوکه اکثرا ویزیتورهای شرکت ها هستند تکنیک های سینگل کن و مبتنی بر سرعت را تبلیغ می کنند. طوری شده است که “تخصص” اندو را انجام درمان ریشه یک مولر در سی دقیقه معادل می دانند! متاسفانه همکاران متخصص زیادی در این دام افتاده اند.از طرف دیگر در کشور ما ایران، متخصصینی هم هستند که درمان های زیر استاندارد (مانند وایتال پالپ تراپی برای دندان های بالغ!) را به دندانپزشکان عمومی آموزش می دهند.این قضیه باعث خواهد شد که اندو از رشته ای با نتایج قابل پیش بینی به رشته ای غرق در هرج و مرج نتایج درمان تبدیل شود. به این ترتیب آینده جالبی از نظر پیش بینی نتایج درمان در انتظار اندودنتیکس نخواهد بود و اعتبار رشته ای که سال ها سردمدار “پیش بینی پذیری نتایج درمان” در میان شاخه های مختلف دندانپزشکی بوده و توانسته بود در نبردی سخت و دشوار حتی اعتماد همکاران پزشک را به نسبت به نتایج درمان خود جلب کند( پیروزی اندودنتیکس معاصر بر تئوری Focal Infection) خدشه دار و کمرنگ خواهد شد.

اسلحه ها انسان ها را نمی کشند، انسان ها هستند که با اسلحه همدیگر را می کشند!
یک درمان ریشه بد، احتمالا درآینده نزدیک و به طور قطع در بلند مدت،درمان موفقی نخواهد بود.تقریبا همه دندانپزشکان اندو انجام می دهند.چه آن‌هایی که مهارت دارند، چه آن‌هایی که مهارت کافی ندارند.به این ترتیب موفقیت کلی اندو از نظر آماری بسیار کمتر از آن چیزی است که باید باشد.اندو در کمیتی غیرقابل قیاس با ایمپلنت انجام می شود و تقریبا توسط همه دندانپزشکان صورت می گیرد.بنابراین طبیعی است که آمار شکست بیشتری داشته باشد( هرچند که از نظر مطالعات آماری موفقیت ایمپلنت و اندو بسیار به هم نزدیک است)
بسیاری از ایمپلنتولوژیست‌های دنیا ،بیماران را نسبت به درمان اندو بدبین می کنند.ایمپلنتولوژیست‌ها کسانی هستند که در خط آخر درمان با موارد شکست خورده درمان ریشه ( و درمان های مجدد ریشه!) مواجه می شوند.بایاسی (تورش) که اینجا وجود دارد این است که ایمپلنتولوژیست‌ها،موارد درمان ریشه و درمان مجدد ریشه موفقیت آمیز را نمی بینند! از طرف دیگر ایمپلنت بیشتر توسط پریودنتیست‌ها، جراحان فک و صورت، پروستودنتیست‌ها، اندودنتیست‌ها ودندانپزشکان عمومی مجرب تر قرار می گیرد.ایمپلنت در بیشتر دانشکده های دنیا جز پروتکل آموزشی دوره عمومی نیست.بنابراین اگرسلاح ایمپلنت فعلا کمتر به سمت کسی شلیک کرده، به این دلیل است که آدم های کمتری به این سلاح مجهزند!
بیشتر دندانپزشکان عمومی اغلب مایلند بعد از شکست درمان ریشه، بیمار خود را به یک ایملنتولوژیست ارجاع دهند تا یک اندودنتیست! علت آن هم واضح است.درمان مجدد ریشه( رتروگرید یا اورتوگرید) به منزله وجود اشکال یا خطا در درمان قبلی است و احتمالا موجب مطرح شدن جنبه قصور و بحث هزینه های پرداختی خواهد شد. ولی یک ایمپلنتولوژیست بیش از آن که درمورد خطای قبلی درمان با بیمار صحبت کند، درمورد ناکارآمدی درمان ریشه و کارآمد بودن و مطمئن بودن درمان ایمپلنت بیمار را قانع خواهد کرد! ادامه همین مدل،اعتماد بیماران را به درمان ریشه کاهش خواهد داد.

ایمپلنت و اندو
ایمپلنت و اندو

چرا اندودنتیست ها باید حتما مهارت درمان جراحی و ایمپلنت را داشته باشند؟
دکتر ریچارد مانس(Richard Mounce) از اندودنتیست های صاحب نظر دانشگاه ونکوور کانادا که سخنرانی‌های زیادی در زمینه اندودنتیکس انجام داده است معتقد است که همه اندودنتیست‌هایی که قادرند درمان جراحی پری آپیکال را با میکروسکوپ جراحی دندانی (DOM) یا لوپ انجام دهند، باید بتوانند که درمان ایمپلنت را انجام دهند! چرا که ایمپلنت به مراتب جراحی ساده تری نسبت به جراحی رتروگرید اندو می باشد.دکتر مانس البته معتقد است که انجام درمان‌های جراحی با وجود موفقیت آمیز بودن درمان‌های مجدد ریشه کاهش یافته است و با توجه به وجود بزرگنمایی، بهتر است اندودنتیست‌ها موارد پیچیده را با “درمان مجدد اورتوگرید” درمان کنند و کمتر به سراغ جراحی بروند.
برعکس این ایده،دکتر استفان بوچانان(L. Stephen Buchanan) اندودنتیست و ایمپلنتولوژیست، انجام درمان جراحی را برای بسیاری از موارد مقبول تر از تلاش برای درمان مجدد ریشه می داند و رواج بزرگنمایی برای انجام درمان مجدد اورتوگرید را، تهدیدی برای آینده اندودنتیکس می داند.
در دانشکده های سراسر دنیا با ورود ایمپلنت به عرصه دندانپزشکی، تاکید کمتری بر انجام جراحی های پری آپیکال – چه برای اندودنتیست‌ها و چه جراحان فک و صورت- می شود.از طرف دیگر اندودنتیست‌ها از آموزش دقیق جراحی‌های ایمپلنت هم به دلیل همپوشانی‌های بین رشته ای ( علیرغم اینکه در بسیاری از دانشگاه ها وارد کوریکولوم آموزشی اندو شده است) محروم می مانند.بنابراین بیشتر فارغ التحصیلان اندودنتیکس، در هیچ کدام از زمینه‌های جراحی اندو و ایمپلنت ، مهارت عالی کسب نمی کنند و با استاندارد‌های یک جراح فاصله زیادی پیدا می کنند.
با ظهر ایمپلنت‌ها خوشبختانه ما اندودنتیست‌ها مجبور نیستیم که دیگر زیر بار درمان‌های طاقت فرسایی مانند همی سکشن،آمپوتاسیون ریشه دچار شکستگی، درمان تحلیل های سرویکالی ، سیل پرفوراسیون های بزرگ و … برویم. همین امر به خودی خود مثبت است چون باعث می شود که درمان های با پروگنوز مشکوک اندو – که قبلا در نبود ایمپلنت بالاجبار انجام می شد- دیگر انجام نشده و پروگنوز کلی درمان ریشه از نظر آماری بالاتر برود.
اما متاسفانه ما اندودنتیست‌ها هنوز هم درصدد درمان دندان های با پروگنوز مشکوک هستیم! ما هنوز هم دندان هایی که بعد از درمان ریشه ممکن است فرول افکت 360 درجه نداشته باشند، به صرف پروگنوز “اندو” متوسط – خوب درمان می کنیم. ملاحظات پریودنتال را نادیده می گیریم و جنبه های اکلوژن و ترمیمی را کنتر در کارمان لحاظ می کنیم.
امروزه خود پریودنتیست‌ها با وجود درمان ایمپلنت به دلیل ناکارآمدی درمان های جراحی و نگهداری پریودنتال،کمتر زیر بار چنین درمان هایی برای دندان‌های با پروگنوز متوسط پریودنتال می روند. اما ما اندودنتیست‌ها کماکان به حفظ این دندان ها با درمان مجدد، جراحی لثه، پست و کور و روکش و … اصرار می ورزیم! با یک جساب سرانگشتی در خیلی از موارد، هزینه‌هایی که از این راه برای نگهداری یک دندان پروگنوز مشکوک به بیمار تحمیل می شود بسیار بیشتر از ایمپلنت خواهد بود. البته بیمارانی هستند که مایلند به هر قیمتی دندان خود را حفظ کنند! ما مسئول “انتخاب ” این افراد زمانی که تمام توضیحات در مورد وجود آلترناتیوی به اسم ایمپلنت به آن‌ها داده شده است نیستیم.از طرف دیگر بیمارانی هم هستند که کاندیدای درمان ایمپلنت نیستند.مصرف بی فسفونات های وریدی، ملاحظات آناتومیک و حجم کم استخوان قابل جبران،شکست‌های متعدد درمان ایمپلنت ، ممکن است ما و بیمار را به انجام یک درمان ریشه با پروگنوز مشکوک وادار کند.
با در نظر گرفتن تمام این توضیحات ما باید اندودنیست / ایمپلنتولوژیست باشیم! چون برخی از ایمپلنتولوژیست ها دید درستی نسبت به درمان اندو ندارند، قابلیت های درمان اندو ،که چندین برابر درمان ایمپلنت از بعد زمانی، محک خورده و جواب داده است را به راحتی نادیده می گیرند! آن ها معتقد به مشاوره و درمان های بین رشته ای(Multidisciplinary) نیستند. ما به عنوان اندودنتیست باید این فضا را تغییر دهیم. با تسلط ما بر درمان ایمپلنت این فضا تغییر خواهد کرد. شرکت های تولید و عرضه تجهیزات دندانپزشکی به اندودنتیست ها به دید “بیزنس سوخته” می نگرند! چون در خرید محصولات ایمپلنت و تجارت آن کمتر نقش ایفا می کنند.بیشتر اندودنتیست ها احتمالا باید موافق باشند که این فضا نیاز به تغییر دارد. تفاوت ما با ایمپلنتولوژیست های صرفا ایمپلنتولوژیست ، این خواهد بود که ما می توانیم درمان ریشه با کیفیت عالی ارائه دهیم و در عین حال می توانیم دندان از دست رفته را با ایمپلنت جایگزین کنیم. کار ما بیشتر مستحق عنوان”طبابت ” و دندان “پزشکی” خواهد بود تا افرادی که تکنسین کشیدن دندان معیوب قابل درمان یا غیرقابل درمان و جایگزینی آن با یک جسم صناعی خارجی به اسم ایمپلنت هستند! چنین دید همه جانبه ای فقط از یک اندودنتیست/ ایمپلنتولوژیست برخواهد آمد! به این ترتیب برای کسانی که به سمت آینده می روند، اندودنتیکس تازه در آغاز مسیر خود قرار دارد!

داستان تکراری ایمپلنت علیه اندودنتیکس:
برخی ایمپلنتولوژیست‌ها، اندودنتیکس را دانشی تاریخ مصرف گذشته و رو به زوال می دانند و به بیمارانشان هم در مورد اندو چنین دیدگاهی را القا می کنند.در اروپا کیفیت درمان اندو به مراتب پایین تر از امریکاست. از این رو ایده انقلابی “ایمپلنت به جای اندو ” در اروپا هواخواهان بیشتری نسبت به امریکا دارد! آموزش های مداوم اندودنتیکس در همه جای دنیا به دلیل دشواری و احتمالا جنبه بیزنس ضعیف تر،در حال کاهش است.در عوض آموزش ایمپلنت جایگزین آموزش های بعد از فارغ التحصیلی اندو می شود.شرکت های تولیدکننده ایمپلنت دندانپزشکان را تشویق به شرکت در کورس های آموزشی ایمپلنت می کنند و به ندرت شرکتی ممکن است پیدا شود که یک برنامه آموزش اندودنتیکس پشتیبانی مالی به عمل آورد.
با وارد شدن ایمپلنت به کوریکولوم آموزشی اندودنتیست‌ها، دعوای اندو یا ایمپلنت برای همیشه مختومه خواهد شد! چون سود و نفع بیمار در انتخاب درمان توسط اندودنتیست عامل تعیین کننده خواهد بود. شما به عنوان یک مراجعه کننده از نظر منطقی به اندودنتیست/ ایمپلنتولوژیست اطمینان بیشتری برای انتخاب درمانی که به نفعتان است،خواهید کرد وطرح درمان‌های اخلاقی تر و منطقی تری ارائه خواهد شد.
با ورود دندانپزشکان بیشتر به حوزه ایمپلنت که – هم اکنون صورت گرفته است- موفقیت بالای ایمپلنت از نظر آماری کاهش پیدا خواهد کرد. شکست‌های ایمپلنت البته بسیار پرعارضه تر از شکست‌های اندو خواهد بود. چرا که علاوه بر گران بودن درمان، “آلترناتیو” کافی برای یک درمان شکست خورده ایمپلنت وجود ندارد.بازسازی استخوان و امکان انجام درمان دوباره -اگر ممکن باشد – مدت ها زمان خواهد برد.در منظر بیماران در مقایسه با درمان ریشه ای که در یک هفته مراجعه می تواند از آن نتیجه بگیرد، این روند مقبول نخواهد بود.
نکته دیگر در مورد هزینه‌های درمان ایمپلنت می باشد. قیمت فلز گرانبهای تیتانیوم در سال های قبل کاهش یافته است و در سال اخیر به ثبات رسیده است.از طرف دیگر، بدون در نظر گرفتن قیمت فلز،قیمت قطعات ایمپلنت به دلیل شکسته شدن انحصار و وارد شدن شرکت های کپی کننده، کاهش چشمگیری یافته است.این کاهش قیمت البته نمی تواند تا ابد ادامه داشته باشد.هزینه های تمام شده و روند قیمت فلزات، اجازه نخواهد داد که قیمت عرضه ایمپلنت از حد خاصی پایین تر بیاید. بنابراین درمان ریشه از نظر قیمت کماکان رقیب برتری بر درمان ایمپلنت در آینده پیش رو خواهد بود.
ترمیم های کامپوزیت کم کیفیت و درمان های دندانپزشکی ضعیف منجر به اندو
دکتر قاضی نوری از اندودنتیست‌های پیشکسوت ایران،یکبار در یک جلسه مطرح کرد که با پیدایش ایمپلنت ها، اندودنتیست ها احساس کردند که فاتحه رشته اندو خوانده شده است، اما بعد از رواج کامپوزیت های خلفی،اندو جان دوباره ای گرفت و آینده آن برای سالیان دراز تضمین شد! درمان های ترمیمی شکست خورده، عامل بسیاری از نیازهای اندودنتیکس هستند. درمان های زیبایی و ارتودنسی که با انتخاب مورد اشتباه اجرا می شوند، هم اکنون هم عامل گرمی بازار مطب های بسیاری از اندودنتیست ها در سرتاسر جهان هستند.فشار اقتصادی وارد بر دندانپزشکان و تبلیغات کاذب بسیاری از شرکت های تولید و عرضه کننده تجهیزات و مواد دندانپزشکی، دندانپزشکان را به انجام درمان های اولیه ای که منجر به اندو دندان های وایتال در کوتاه مدت یا درازمدت می شود، وادار کرده اند.آموزش دندانپزشکی هم با افزایش تعداد متقاضیان دندانپزشکی و منابع محدود اموزشی،احتمالا افت چشمگیری در سال های اخیر داشته است.با توجه به افزایش رواج درمان های زیر استاندارد،اندودنتیست‌های آینده بعید است که با پدیده کسادی کسب و کار مواجه شوند.

تغییرات تکنیک های رایج اندودنتیکس در مقیاس خرد:
تغییرات در حوزه تجهیزات دانش اندو، قابل پیش بینی و بسیار محتمل است. اگر قرار باشد کماکان درمان سیستم کانال ریشه یک درمان مقبول در آینده باشد و درمان های دیگر ( مانند سلول های بنیادی ، ایمپلنت ) جایگزین نشود، احتمالا در چند حوزه تکنیک‌ها و ابزارهای آن دستخوش تحول خواهد شد.
دکتر مانس در مصاحبه با وبسایت Dentistry Today معتقد است که اولین حوزه پر رقابت تغییر در اندودنتیکس معاصر، فایل های NiTi می باشد.با انقضای حق مالکیت پترن های معروف امریکایی، فضای رقابتی بیشتری در بازار تولید محصولات NiTi شکل خواهد گرفت.نسل های پیشرفته تری از فایل ها با قابلیت های جدید هم اکنون در حال عرضه به بازار دندانپزشکی هستند.این روند کماکان و با سرعت بیشتری ادامه خواهد یافت.
در حوزه مواد آبچوره کانال، احتمالا تا چند سال آینده گوتاپرکا به تاریخ خواهد پیوست.علیرغم اینکه امروز ترند نشریات اندودنتیکس را سیلرهای بیوسرام تشکیل می دهند، سیلرهای باند شونده و تقویت کننده ساختمان عاج ریشه به بازار معرفی خواهند شد. در حوزه تشخیصی هم به نظر می رسد CBCT در جایگاه یک ابزار رایج و قوی تشخیصی در اندو قرار خواهد گرفت.

هزینه ها و اندودنتیست ها
در گذشته اندودنتیست ها، غیر از صرف وقت زیاد، هزینه های زیادی برای پروسه درمان خود صرف نمی کردند.فایل های دستی،سیلر و گوتاپرکا در مقایسه با سایر اقلام دندانپزشکی، سطوح قیمت پایین تری داشتند.امروزه اما استفاده از فایل های نیکل تیتانیوم، موتورهای اندو، انواع شست و شو دهنده های اختصاصی دندانپزشکی، لوپ، میکروسکوپ، رادیوگرافی های دیجیتال، MTA و سیلرهای نسل جدید، هزینه درمان اندو را بالاتر برده است.از آن سو، با پایین آمدن قیمت درمان ایمپلنت و شیوع بیشتر آن در سال های اخیر، توان رقابتی درمان اندو در قیمت گذاری کاهش یافته است.به این ترتیب قیمت تمام شده یک اندو در مقایسه با زحمت ، زمان صرف شده و هزینه های صرف شده،در مقایسه با درمان های دیگر دندانپزشکی ممکن است عایدی کمتری را نصیب دندانپزشک کند.همین امر بر کیفیت ارائه درمان اندو هم اثر نامطلوبی ممکن است بگذارد.

افزایش انتظارات بیماران از نتیجه درمان و عدم رشد متوازن پاسخ اندودنتیکس به این نیازها
این قضیه البته شامل کل دانش پزشکی می شود.امروزه دانش پزشکی پاسخ گوی نیازهای روبه افزایش بیماران نیست.بیماران دیگر حاضر نیستند محدودیت های دانش پزشکی را قبول کنند. در مورد اندودنتیکس این قضیه بیش از سایر شاخه های دندانپزشکی قابل درک است. وجود انتخاب های آلترناتیو مانند ایمپلنت هم بیش از قبل محدودیت های اندودنتیکس را برجسته تر کرده است.
پوسیدگی در جوامع بشری قاعدتا روند کاهشی خواهد داشت.همین امر موجب خواهد شد که با افزایش امید به زندگی در جوامع، افراد دندان های خود را برای مدت طولانی تری در دهان خود داشته باشند.ترک ها از شایع ترین اتفاق هایی خواهد بود که در این دوره برای بیماران پیش خواهد امد.از طرف دیگر در دندان های اندو شده، با مشکل ترک ها، شکستگی های عمودی و … به دلیل تکنیک های آماده سازی غیرمحافظه کارانه ( استفاده از فایل های روتاری با تیپر بالا) بیشتر مواجه خواهیم شد. دانش اندوی معاصر برای این مشکلات فعلا راه حل قطعی ندارد ودر صورت ادامه این روند، همین امر در افول ستاره اندودنتیکس به عنوان درمان قطعی و قابل اطمینان، اثر قابل توجهی ممکن است که بگذارد.رشد نامتوازن انتظارات بیماران از “علم پزشکی” البته مختص اندو نبوده و در همه شاخه های پزشکی و دندانپزشکی به چشم خواهد آمد.

شیوع بیماری های واگیردار که تکنیک های ایزولاسیون دندانپزشکی قادر به مهار انتقال آن ها نیست
افسانه انتقال HIV ( به بیان بیماران ایدز!) در دندانپزشکی هنوز هم دل بسیاری از مراجعین دندانپزشکی را به لرزه در می آورد! دندانپزشکی معاصر توانسته است با وضع پروتکل های مناسب کنترل عفونت، انتقال عوامل بیماری ایدز و هپاتیت را تا حد بسیار زیاد و قابل قبول در مطب ها و کلینیک های دندانپزشکی مهار کند. اما پیدایش و اپیدمیک شدن بیماری‌هایی مانند ابولا، آنفولانزا و … می تواند آینده دندانپزشکی و اندودنتکیس را تا حد زیادی تهدید کند.چرا که پروتکل کنترل عفونت برای کنترل این بیماری ها، در تکنیک های ایزولاسیون و استریلیزاسیون دندانپزشکی سرپایی و خارج از اتاق عمل به دلایل تکنیکی و محدودیت منابع ممکن است قابل فراهم شدن نباشد.

سلول های بنیادی، جوانه های دندانی و اندودنتیکس
اندودنتیکس معاصر در تلاش بود تا به طور ناشیانه ای، کاربرد سلول های بنیادی را وارد کلینیک اندودنتیکس نماید.درمان‌های به اصطلاح رجنراسیون(regeneration) بی محابا و بدون اینکه تمام جوانب کلینیکی آن ها بررسی شود، در کلینیک های دانشکده های دندانپزشکی به اجرا درآمد.همه این درمان ها موفق نبودند.مطالعات دقیق مبتنی بر شواهدی هم در مورد کاربرد کلینیکال آن‌ها صورت نگرفته بود.رجنراسیون ریشه نکروز دندان، تاکنون نتواسته است کارایی خود را در کلینیک دندانپزشکی نشان دهد.
اما بحث سلول های بنیادی در اندودنتیکس بسیار فراتر از درمان‌هایی است که به اسم رجنراسیون در کلینیک صورت می گیرد و بسیاری از آن‌ها به سرنوشتی نامعلوم و غیرقابل گزارش ختم می شوند! دانشمندان در توکیو ژاپن و اورگان امریکا موفق شدند برای اولین بار از سلول‌های بنیادی در آزمایشگاه، “دندان” تولید کنند. ممکن است تا دو دهه طول بکشد که چنین فرآیندی بتواند در کلینیک و بر روی انسان،قابل اجرا شود.ولی در صورت اجرا، نه تنها اندودنتیکس، بلکه کل دانش دندانپزشکی زیر و رو خواهد شد. باتوجه به برآورد هزینه ای معادل ایمپلنت که برای این درمان پیش بینی شده است، بالطبع دیگر برای هیچ بیماری با وجود چنین درمان هایی، قرار دادن یک جسم مصنوعی با خواص ناشناخته( ایمپلنت!) منطقی نخواهد بود. بسیاری از درمان های عادی دندانپزشکی هم ممکن است بالکل با انقلاب سلول های بنیادی متحول شوند.
البته کلینیکی شدن چنین ایده ای راه درازی می طلبد و احتمالا نسل دندانپزشکان حاضر، پیشگامان انجام درمان هایی بر این اساس نخواهند بود! اما با توجه به رویکردی که تحقیقات اندودنتیکس و ژورنال‌های اندو به چنین موضوعاتی دارند، از همین الان احتمال آن می رود که متولی انجام چنین درمان هایی در آینده اندودنتیست‌ها خواهند بود! شاید در آن رو نیاز به نام جدیدی برای این رشته ( مثلا استمودنتیست!) به جای اندودنتیست باشیم!

اندودنتیست ها و اندودنتیکس معاصر
در زمان حاضر ما اندودنتیست‌ها با پدیده “کیس ها و درمان های دشوار” روبرو هستیم. علیرغم کاهش اقبال دندانپزشکان به اندو، درمان هایی که ما انجام می دهیم هر روز دشوار تر از قبل می شود.علی الظاهرکه باید درمان ایمپلنت، اندودنتیست ها را از انجام بسیاری از درمان های دشوار،معاف میکرد، به عاملی رقابتی تبدیل شده است که برخی اندودنتیست‌ها را مجبور کرده است برای حضور در کورس رقابت،درمان‌های سخت تری را تقبل کنند.
از طرف دیگر به دلیل افزایش سن جمعیت، افزایش امید به زندگی، امکان نگهداری دنتیشن تا سنین بالاتر، کلسیفیکاسیون کانال‌ها و دشواری درمان‌های اندودنتیک در افراد مسن تر،بار کاری بیشتری بر ما اندودنتیست‌ها تحمیل کرده است.
رواج کامپوزیت های خلفی ، درمان های بدون پشتوانه علمی به اسم درمان پالپ زنده با مواد خانواده MTA یا مشابه ( از قبیل NEC ) که در هیچ کتاب مرجعی تایید نشده است،دسترسی به کانال ها و انجام درمان ریشه را برای اندودنتیست‌ها، بیش از گذشته دشوار تر می کند.
نسبت تعداد دندانپزشک به بیمار در همه جای دنیا در حال افزایش است و فشار اقتصادی بر دندانپزشکان بالطبع افزایش می یابد(Update on Imbalanced Distribution of Endodontists: 1995-2006, by H. Barry Waldman and George A. Bruder.) کشور ما هم از این قائده مستثنی نیست.نتیجه اینکه تعداد “سوپردنتیست” ها افزایش می یابد.دندانپزشکانی که دست به همه کاری می زنند و با “ارجاع ” بیگانه هستند.به این ترتیب اکثر کیس های تخصصی را موارد “درمان مجدد” تشکیل خواهند داد. این قضیه محدود به اندو نخواهد شد! حتی در حوزه ایمپلنت هم با افزایش تعداد مجریان ایمپلنت، پریودنتیست ها و جراحان فک و صورت و پروستودنتیست ها باید کم کم برای پذیرش و رفع رجوع کیس هاس شکست خورده ایمپلنت خود را آماده کنند!
مواردی هم که ما اندودنتیست‌ها در سال های آینده قرار است آن ها را درمان کنیم موارد دشوار و پیچیده ای خواهد بود، طوری که ممکن است حتی در بسیاری از این موارد، کشیدن و جایگذاری دندان با ایمپلنت در مورد بسیاری ازدندان‌هایی که درمان اولیه آن ها شکست خورده است، به نظر با صرفه تر و اخلاقی تر خواهد شد!

جمع بندی:
– با درک بهتر و اتخاذ رویکرد جدید توسط متولیان و صاحب نظران دانش اندودنتیکس، ایمپلنت تهدیدی برای اندو نخواهد بود.اندودنتیست ها هم باید بدون تعصب و با ژرف نگری مارآمدی درمان ایمپلنت را بپذیرند و در طرح درمان های خود دخیل کنند. با کسب مهارت اندودنتیست ها در حیطه ایمپلنت، مطمئنا طرح درمان ها، بیشتر به سود بیمار خواهد بود.
– علیرغم کاهش میزان کلی پوسیدگی در جوامع، با توجه به افزایش امید به زندگی، تغییر رژیم غذایی به سمت غذاهای پوسیدگی زا کماکان اندو یک رشته موثر و کارآمد در دندانپزشکی خواهد بود.ایمپلنت ها حتی با وجود سیر کاهشی قیمت تمام شده در میان مدت توان رقابت با اندوی کانونشنال را نخواهند داشت.
– اندودنتیست ها با چالش های درمانی دشوارتری به علت ظهور “سوپردنتیست ها” و مختل شدن روند عادی ارجاع روبرو خواهند شد. فشار اقتصادی زیاد،بر کیفیت درمان ها اثر نامطلوبی خواهد گذاشت و این قضیه در صورتی که اندودنتیست ها نتوانند از مسیر های آموزش مداوم و آکادمیک، نقش هدایتی برای صنف دندانپزشکی داشته باشند، به زیان اندودنتیست ها و زیان کل دندانپزشکان و بیماران تمام خواهد شد.
– تکنولوژی ها و تکنیک های جدید ماننده فایل های روتاری، بزرگنمایی، اولتراسونیک، مواد و سیلرهای جدید و … اگر چه در آینده هم روند تکامل خود را ادامه خواهند داد، ولی در کلیت و اساس اندودنتیکس تغییر شگرفی نخواهند توانست ایجاد کنند. در حالی که افق های جدیدی مانند سلول های بنیادی و درمان های رجنراسیون واقعی( نه آن چه امروزه در کلینیک به عنوان رجنراسیون مطرح است) اندودنتیکس و حتی کل دندانپزشکی را دستخوش تغییرات شگرفی در آینده نه چندان نزدیک خواهد کرد.
– آینده نه برای اندودنتیکس و نه هیچ یک از شاخه های و رشته های علمی با توجه به سرعت روزافزون تولید علم در دنیا قابل پیش بینی نیست.شاید بهتر است بگوییم که آینده رشته اندودنتیکس را خود ما اندودنتیست ها خواهیم ساخت. با بازگشت به اساس و پایه های “علمی” اندو، پرهیز از امتحان روش های غیرمبتنی بر شواهد علمی، رعایت اصول و اخلاق حرفه و توانمند سازی مداوم و پویایی علمی و مهارتی، اعتبار رشته ما روزافزون شده و آینده آن نیز در هر سیر و روندی که “علم” آن را تعیین کند، درخشان و امیدبخش خواهد بود.

درباره دکتر علی مرسلی

دکتر علی مرسلی
دندانپزشک – متخصص درمان ریشه – بورد تخصصی اندودانتیکس کرج:خیابان شهید بهشتی جنب شهرکتاب مرکزی ، ساختمان پزشکان نور واحد20/تهران،پل گیشا02188283006

2 نظرات

  1. مصطفی قندی

    جناب دکتر مرسلی سلام با تشکر از مقاله تان
    که البته حاوی نکات درستی می باشد اما حاوی نکات قابل تاملی هم می باشد !
    اشاره کردید به bias ! خوب قدری Bias هم از دید یک اندودونتیست بنظر در مقاله تان وجود دارد
    تخصصی شدن درمان های دندانپزشکی بنظرم بحث بسیار پیچیده ایست لازمست مطالعه بیشتری در زمینه علت تخصصی شدن مشاغل ، مفهوم شغل غنای شغل هویت مشاغل و …. و ارتباط دادن آن با دندانپزشکی و تخصص های آن صورت گیرد . لازمست یک مرور کامل بر این مطالعات (تقسیم کار و تخصصی شدن کارها و طراحی مشاغل) که شاید اولین و مهمترین آنها مطالعاتی است که توسط آدام اسمیت انجام گرفته است صورت گیرد و از متخصصین علوم اجتماعی مدیریت و اقتصاد نیز کمک گرفت تا به نتیجه گیری های علمی تری دست یافت.
    جمله “با در نظر گرفتن تمام این توضیحات ما باید اندودنیست / ایمپلنتولوژیست باشیم! چون برخی از ایمپلنتولوژیست ها دید درستی نسبت به درمان اندو ندارند، ” در مقاله شما بدین ترتیب با توضیحاتی که ارائه کردم قابل تامل است. شاید نظر دیگری و بهتری وجود داشته باشد وبگوید اندودونتیست/پروتزیست باشید چون این برای اندودونتیست لازم تر بنظر می رسد!
    جهت تبادل اطلاعات و ارتباطات بیشتر می توانم ادرس سایت هایمان را در سایت همدیگر قرار دهیم
    به امید ارتباطات بیشتر بخصوص که من هم علاقمند به بحثهای صنفی و اقتصادی پیرامون رشته دندانپزشکی می باشم و خوشحال می شوم که از اینگونه اطلاعات شما استفاده نمایم سپاس
    drmostafaghandi.com

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *